by همان طوری که مشخص است انسان به‌عنوان جزیی از یک سیستم تولیدی دارای اهمیت ویژه‌ای است، ولی امکان خطا در اعمال انسانی نیز وجود دارد. خطاهای انسانی از جمله مباحثی هستند که در جهان مدیریت نظری و عملی امروزه، بخش قابل توجهی از وقت، بودجه و توجه صاحب‌نظران و مدیران را به خود اختصاص می‌دهند.
۲-۸ موانع به کارگیری روش‌های آنالیز خطاهای انسانی
- ۱. متدولوژی خیلی کمی در مورد آنالیز خطاهای انسانی منتشر شده است.
- خطاهای انسانی غیرقابل اجتناب هستند و برخی معتقدند چرا بایددر برابرآن حفاظ قرار داده شود، که این نگرش خود به بروز خطاهای پنهانی کمک می‌کند.
- پیش‌بینی خطاهای انسانی بسیار مشکل است به ویژه وقتی بروز خطا ناشی از عواملی چون خستگی، بی‌توجهی و… باشد.
- راهکارهای حفاظت در برابر خطاهای انسانی بسیار هزینه‌زا هستند.
- تکنیک‌های مدل‌سازی خطاهای انسانی بیشتر بر تفسیرهای فردی و کارشناسی مبتنی هستند.
- بسیاری از تکنیک‌های منتشر شده درباره‌ی ارزیابی خطاهای انسانی فقط دلایل بروز خطا را شرح می‌دهند نه پیش‌بینی آنها را و…( امیرخانی،۱۳۸۹)
۲-۹ تحلیل ریشه‌ای وقایع[۲۲]
یک تکنیک برای درک سیستماتیک علت وقوع یک حادثه است که فراتر از درگیر کردن شخص یا اشخاص بوده و علل زمینه‌ای و محیطی که حادثه در آن رخ می‌دهد را نیز در برمی‌گیرد. تحلیل ریشه‌ای علت، به‌صورت گذشته نگر و چند منظوره، سلسله مراتب حوادث را طراحی کرده و از زمان حادثه به عقب برمی‌گردد و اجازه می‌دهد که علل واقعی یک حادثه شناخته شود. بنابراین سازمان‌ها می‌توانند بدین ترتیب از خطاهای به وقوع پیوسته، یادگیری‌هایی داشته و عملکرد مناسب را اعمال کنند.
۲-۱۰ تکنیک‌های شناسایی خطای انسانی
تکنیک‌های شناسایی خطای انسانی برای پیش‌بینی خطای انسانی در سیستمهای پیچیده و دینامیک به کار میروند. این تکنیکها در پاسخ به بررسی خطاهای کاربران که منجر به فجایع بزرگی در صنایع شمیایی و هستهای شده بود، تهیه گردیدند. درحال حاضر این روش‌ها گسترش یافته و در صنایع مختلفی نظیر پتروشیمی، مرکز کنترل ترافیک هوایی، صنایع نظامی و تکنولوژیهای اجتماعی استفاده شده است. این روش‌ها می‌تواند به‌صورت کمی وکیفی مطرح باشد.
در این قسمت روش‌های شناسایی خطای انسانی بررسی میگردد. روش‌های عمده شناسایی خطای انسانی در جدول ۲-۲ بیان شده است. [۲۳]HEI در طول چرخه عمر یک سیستم کاربرد دارد. از این تکنیکها می‌توان در شناسایی و ارزیابی خطاهای انسانی در مراحل طراحی، ساخت، بهرهبرداری و تعمیر نگهداری سیستمها، همچنین وظایف شغلی استفاده کرد. خروجی این روش‌ها خطاهای بالقوه، احتمال بروز خطا، پیامدهای ناشی از بروز یک خطا و روش‌های کاهش و کنترل خطا میباشد. برخی از این روش‌ها مثل[۲۴] ) SHERPA ( عمدتاً برای شناسایی و رده بندی خطاهای کاربر استفاده می شوند درحالی که برخی مثل HEIST برای شناسایی و پیش بینی خطا در یک سیستم جامع کاربرد دارند و بعضی از روش ها مثل HERT احتمال عددی بروز یک خطا را مشخص میکنند.
شاخص های مهم در رده بندی HEI میزان اعتبار روش، حساسیت روش در کشف خطاهای معتبر (قابل باور)، سریع بودن و آسان بودن کاربرد آن است. این تکنیک ها وابستگی زیادی به قضاوت تحلیلگر دارند. ممکن است تحلیل‌گران مختلفی که از یک روش برای شناسایی و ارزیابی خطا در یک وظیفه مشخص استفاده میکنند، پیش‌بینی و ارزیابی متفاوتی از خطاهای بالقوه آن وظیفه داشته باشند. حتی یک تحلیلگر ممکن است با استفاده از یک روش، ارزیابی برای موقعیت‌‌های مختلف (وظایف مختلف) تحلیل یکسانی نداشته باشد که این موضوع می‌تواند تا حدودی میزان اعتبار HEI را تحت‌تأثیر قرار دهد.
روش ذکر شده در سال ۱۹۸۶ توسط «امبری» ایجاد و توسعه پیدا کرد. این روش آنالیز خطای انسانی تشکیل شده است از یک برنامه حساب شده از جریان عادی پرسش و پاسخ که خطاهای مشابه را در هر مرحله از فرایند تجزیه وتحلیل وظایف شغلی تشخیص می‌دهد. این روش براساس ردهبندی خطای انسانی میباشد. SHERPA در ابتدا برای شناسایی خطا در صنایع فرایندی طراحی استفاده شد (نیروگاههای هستهای، صنایع پتروشیمی، صنایع استخراج نفت و گاز و انتقال و توزیع نیروی برق ،«امبری»، ۱۹۸۶).
جدول ۲-۲ روش‌های شناسایی خطای انسانی(نشریه پیام ایمنی،HSE)
| برای دانلود متن کامل این پایان نامه به سایت jemo.ir مراجعه نمایید. |
| Technique | نویسنده | روش |
| CREAM — Cognitive Reliability Error Analysis Method | Hollnagel (1998) | آنالیز خطاهای شناختی وقابلیت اطمینان انسان |
| HEART — Human Error Assessment and Reduction Technique | Williams (1986) | تشخیص وکاهش خطای انسانی |
| HEIST — Human Err or Identification In Systems Tool | Kirwan (1994) | ابزار شناسایی خطای انسانی در سیستمها |
