می 8, 2021

سامانه پژوهشی – بررسی عوامل مؤثر در کاهش خطاهای انسانی در عملیات مالی با استفاده از مدل سه‌شاخگی (ساختاری، …

در تجزیه و تحلیل پیش بینی خطاهای انسانی کلیه ی خطاهای انسانی ممکن در هر یک از وظایف شغلی پیش بینی شده و راهکارهای ریکاوری هر کدام از آنها شناسایی شده و راه حل های مناسب جهت حذف یا کاهش آنها ارایه می گردد. این بررسی در وظایف شغلی حساس و آسیب پذیر نسبت به خطاهای انسانی انجام خواهد شد و در نهایت اقدامات کنترلی مناسب جهت پیشگیری و کاهش خطاها و محدود کردن پیامدهای ناشی از آنها توصیه می‌شود(نسل سراجی و وطنی.۱۳۹۱).
همانگون که بیان شد؛ خطای انسانی عبارت است از هر گونه انحراف رفتار انسان از آن چه باید باشد و برای آن برنامه ریزی شده است و یا هر گونه تخطی انسان از وظایف مشخص شده که از حد قابل قبول سیستم فراتر رود. اما “مک کورمیک و سندر” [۳۵] تصمیمات غیر صحیح و نامطلوب انسان و یا رفتاری که باعث کاهش بالفعل یا بالقوه ی کارایی سیستم و تأثیر ایمنی شود را نیز به عنوان خطای انسانی در نظر گرفته اند.
۲-۱۹مدل پنیر سوییسی در بروز خطای انسانی(جیمز ریزن)
در این رویکرد وجود چندین لایه دفاعی برای به حداقل رسانیدن و یا پیگیری از بروز خطا طراحی می‌شود. این مفهوم وجود سیستم دفاعی متعدد را مطرح می‌کند که به منظور جلوگیری یا کاهش بروز خطا ها طراحی شده است و به مدل پنیر سوییسی معروف است. این مدل لایه های دفاعی سیستم را به لایه های پنیر تشبیه می‌کند که هر کدام از این لایه ها سوراخ هایی دارد که نشان دهنده نقض در ایمنی هستند. حضور یک سوراخ در یک لایه ممکن است باعث حادثه ناگواری نشود چون لایه های دیگر به عنوان محافظ عمل می کنند. ولی اگر سوراخ ها هر لایه در امتداد هم قرار گیرند خطا به وقوع می پیوندد که نشان از نبود لایه های دفاعی برای پیشگیری از بروز خطاست. یکی از مدل های تئوریک رایج برای بررسی علل ریشه ای سوانح مدل پنیر سوییسی است که خصوصیت بارز آن توجه به ابعاد پنهان در زنجیره عوامل منجر به سانحه می‌باشد(قنادان و عبدی‌.۱۳۸۴).
شکل ۲-۱ : مدل شماتیک پنیر سوئیسی در خطای انسانی
تحقیقات انجام شده در خصوص تحلیل علت خطاهای انسانی نشان می‌دهد، با هر سطحی از آموزش، مهارت، تجربه و انگیزه ممکن است خطا انجام شود. با توجه به ماهیت رفتار انسان، امکان خطا وجود دارد. اینکه اگر ما به اندازه کافی سعی کنیم دچار خطا و اشتباه نمی شویم و یا اگر ما افراد را به خاطر خطایی که مرتکب شده اند تنبیه کنیم، آنها در آینده خطای کمتری مرتکب می شوند، کاملاً اشتباه است. چون ممکن است علت اصلی بروز خطاها ضعف هاو نقائص موجود در سیستم‌ها باشند و تمرکز برسیستم‌ها به جای افراد نیز اشتباه است.
خطا، ممکن است عدم موفقیت اقدامات برنامه ریزی شده برای دستیابی به اهداف مورد انتظار، ناشی از عدم پیشرفت اقدامات مطابق برنامه، یا نقص در خود برنامه ها باشد. پس علل خطاها باید تحلیل ریشه ای شوند ولی باید توجه داشت که تحلیل دقیق و موشکافانه تعداد کمی خطا می‌تواند بسیار مفیدتر و مثمر ثمرتر از تحلیل شتابزده تعداد زیادی حادثه است. فرایند تحلیل علل ریشه ای خطاها دارای چهار گام به قرار جدول زیر است:
جدول ۲-۴- فرایند تحلیل علل ریشه ای خطاها

برای دانلود متن کامل پایان نامه به سایت azarim.ir مراجعه نمایید.

گام ها اقدامات نکات مهم
گام اول جمع آوری اطلاعات عامل حیاتی در فرایند بررسی و تحقیق
گام دوم شناسایی مسائل مسئله ناشی از اقدامات یا عدم اقدام
گام سوم تحلیل اطلاعات ابزار مورد استفاده مهم است
گام چهارم ارائه راه حل منطقی و قابلیت اجرایی داشته باشد

همانگونه که بیان گردید دسته ای از خطاها مربوط به کارکنان نیست بلکه از مسائل مدیریت سازمان، هیات مدیره و‌… دیگر مراکز تصمیم گیری سازمان می باشند و ربطی به فرد خاصی در سازمان ندارند. هشت دسته عوامل تاثیر گذار در بروز خطا شناسایی شده اند(راهکار مدیریت،۲۰۰۶).
– عوامل فردی