by طول مدت حاملگی بطور متوسط ۲۸۰ روز (۹ ماه) از Lmp یا ۲۶۶ روز از زمان لقاح می‌باشد و معمولا در پایان این زمان زایمان رخ می‌دهد. زایمانی را طبیعی گویند (eutocial) که نمایش جنین ورتکس ( vertex یا (occipute بوده مراحل زایمان بدون هیچ مشکلی و دخالت و اقدام درمانی خاصی حداکثر ظرف ۲۴ ساعت به پایان برسد جهت مقاصد عملی زایمان طبیعی به سه مرحله تقسیم می‌شود:
- مرحله اول: شروع انقباضات زایمانی تا اتساع کامل سرویکس
- مرحله دوم: از زمان اتساع کامل سرویکس (دیلاتاسیون cm10) تا تولد کامل نوازد
- مرحله سوم: از زمان تولد جنین تا خروج کامل جفت.
- مرحله چهارم: ساعات اولیه پس از زایمان۱و۲
مرحله دوم زایمان:
مرحله دوم زایمان از زمان اتساع کامل گردن رحم تا خروج کامل جنین بوده و در خانم‌های شکم اول به طور متوسط ۵۰ دقیقه و در خانم‌های شکم دوم به بالا ۲۰ دقیقه می‌باشد. در این مرحله جنین طی یکسری حرکات از لگن خارج می‌شود و برای اینکه جنین قادر به عبور از لگن باشد بایست در هر سطحی از لگن اقطار و ابعاد جنین با آن مطابقت کند.
زایمان خود به خود
- خروج سر:
با هر انقباض پرینه بیش از پیش برآمده می‌شود و سر جنین مجرای ولوو و واژینال را متسع‌تر و بتدریج مجرایی «بیضی شکل» و در نهایت «تقریباً گرد تشکیل می‌شود این حالت که در آن بزرگترین قطر سرجنین توسط حلقه ولو محصور می‌شود تاجی شدن (crowning) نامیده می‌شود.
در حین خروج سر، پرینه نازک می‌شود. مقعد شدیداً تحت کشش قرار می‌گیرد و برآمده می‌گردد دیواره قدامی رکتوم ممکن است به آسانی از داخل مقعد قابل رویت شود.
مانوریتگن Ritgen، هنگامی که سر جنین ولو و پرینه را چنان متسع می‌کند که مدخل واژن به قطر ۵ سانتی متر یا بیشتر باز می‌شود می‌توان از طریق پرینه بر روی چانه جنین فشار رو به جلو اعمال کند. د رهمان زمان با دست دیگر فشار رو به بالایی بر اُکسی پوت اعمال می‌شود که مانور ریتگن نامیده می‌شود و در نتیجه سر با کوچکترین اقطار خود از مدخل واژن عبور می‌کند بعد از آن زایمان شانه‌ها و خروج کامل جنین انجام می‌شود. که در مقالاتی در این زمینه گاهی از این روش به عنوان hands on یاد می‌شود.
اقداماتی که برای اداره مرحله دوم انجام می‌شود عبارتند از:
- کنترل FHR
- کنترل ضربان و فشار خون مادر
- وضعیت و نقش مادر
- پوشش مادر و رعایت نکات بهداشتی
- اپیزیوتومی
اپیزیوتومی چیست؟ به معنای ساده اپیزیوتومی برش پودندا است پرینئوتومی نیز به معنای برش پرینه است. با این حال معمولاً واژه اپیزیوتومی مترادف با پرینئوتومی به کار می‌رود. گزارش شده اولین اپیزیوتومی در سال ۱۷۴۱ انجام شده و بعد از این که در سال ۱۹۱۸ توسط Pomeroy انتشار یافت ماماها به آن روی آوردند و به عنوان یک قسمت رایج از مراقبت‌های مامایی در سال ۱۹۲۰ معرفی شد و این روش بدون هیچ انتقادی پذیرفته شد، چون برشی بود که باعث کوتاه شدن مرحله دوم زایمان می‌شد و بنابراین مرگ و مسیر پره‌ناتال را کاهش می‌داد. همچنین پارگی‌های جدی پرینه و ریسک شل شدن عضلات کف لگن به هنگام تولد را کاهش می‌داد که می‌تواند از ایجاد سیستوسل، رکتوسل و بی اختیاری ادراری جلوگیری کند.
این عقاید تا سال ۱۹۸۳ که مقالات گسترده‌ای آشکار کرد شواهدی مبنی بر حمایت از مزایای حدس زده شده برای اپیزیوتومی روتین نمی‌باشد پابرجا بود و به همین علت سه مطالعه راندوم انجام شد و هر سه از اینکه بتوانند مزایای اپیزیوتومی روتین را نشان دهند شکست خوردند و از بین دو گروه مورد مطالعه تفاوتی بین نتیجه زایمان و علائم ادراری بعد از ۱۰ روز و سه ماه بعد از زایمان نبود حتی در یکی از مطالعات طی پیگیری سه ماهه آشکار شد بیماری‌های پرینه و عضلات کف لگن در خانم‌هایی که اپیزیوتومی داشتند بیشتر بود و به طور کل این سه مطالعه نشان داد اپیزیوتومی روتین توصیه نمی‌شود ولی این نظر مانع از استفاده گزینشی اپیزیوتومی به هنگامی که به طور واضح اندیکاسیون دارد نیز نمی‌شود۳.
از دیگر دلایل مقبولیت یافتن اپیزیوتومی جایگزین شدن یک برش جراحی مستقیم با قابلیت ترمیم آسانتر به جای پارگی‌های ناهمواری بود که در صورت عدم استفاده از اپیزیوتومی ایجاد می‌شد۱.
تا بعد از قرن ۲۰ این عقیده وجود داشت که اپیزیوتومی دارای فوایدی برای مادر و نوزاد است Thacker, Barta مقاله‌هایی در این باره را از سال ۱۸۶۰ تا ۱۹۸۰ مطالعه کردند و شواهدی از مزیت اپیزیوتومی نبود و این جرقه بررسی‌های تازه را در طول ۲۰ سال قبل زد که در طی مطالعات زیاد منتشر شده تعداد زیادی از اپیزیوتومی انتخابی (elective) حمایت کردند و چندین مطالعه نشان داد. استفاده از کپی روتین نه تنها از صدمه به عضلات کف لگن و خونریزی داخل جمجمه نوازد جلوگیری نمی‌کند بلکه باعث:
- افزایش میزان عفونت پرینه،
- افزایش از دست دادن خون
- افزایش درد در طول بهبود زخم
- اختلالات جنسی
- افزایش صدمه به اسفنگتر
آنان می‌شود که با افزایش ریسک بی اختیاری مدفوع همراه است۴ و ۱.
بیش از ۲۰ سال قبل شواهد بر محدودیت استفاده از اپیزیوتومی منتشر شد و WHO و بسیاری دیگر از انجمن‌ها مثل:
(Latin American center for perinatology) و (Pan American Health و Human Development)) توصیه کردن که اپیزیوتومی باید محدود شود و تنها برای موارد اندیکاسیون دار استفاده شود. و اگر چه توافق در مورد محدودیت استفاد از اپیزیوتومی در طی این سال‌ها رشد همه گیری داشته ولی بهبود چشمگیری در کاهش میزان اپیزیوتومی حاصل نشده است و نتایج آماری از میزان اپیزیوتومی از سال ۱۹۹۵ تا ۲۰۰۳ در مناطق مشخص کشورهای مختلف به طور کل از کمترین میزان یعنی ۷/۹%در کشور سوئد تا ۱۰۰% در تایوان متغیر بوده۵ و در یک بررسی دیگر در امریکا میزان اپیزیوتومی به طور چشمگیری کاهش داشته است از ۶/۶۹% در سال ۱۹۸۳ به ۴/۱۹% در سال ۲۰۰۰ کاهش یافته۴ و ۱.
و این تفاوت‌ها نه تنها در بین کشورهای مختلف بلکه در مناطق مختلف یک کشور و حتی در یک منطقه در بین مراکز درمانی و پرسنل یک مکان نیز متفاوت می‌باشد. این گوناگونی را نمی‌توان با تفاوت در جوامع زایمانی توجیه کنیم و یافته‌ها عقیده دارند که استفاده از اپیزیوتومی هنوز براساس راهنمای اندیکاسیون‌های کلینیکی تنها انجام نمی‌شود و به نظر می‌رسد راهنمایی عملی برای استفاده از اپیزیوتومی باید توصیه شود و هنوز عواملی که باعث اختلاف زیاد در میزان انجام اپیزیوتومی می‌شود به طور واضح مشخص نیست. بعضی دانشمندان اشاره کردند که شاید عقیده شایع در برخی از فرهنگ‌ها که تولد را یک پدیده پاتولوژیک می‌دانند و یا عقایدی راجع به طبیعت تولد و بدن زن می‌تواند کلیدی برای میزان افزایش اپیزیوتومی باشد.
و برخی دیگر علت آن را مداخله پزشکی در روند تولد و یا اهمیت حمایت آمریکا از اپیزیوتومی می‌دانستند و این که اپیزیوتومی را روش بهتر و پیشرفته‌تری نسبت به روش‌های سنتی به حساب می‌آورند.
اما به طور کلی میزان انجام اپیزیوتومی در کشورهای انگلیسی زبان و اروپایی کمتر است و در برخی مناطق مثل جنوب و مرکز آمریکا، آفریقای جنوبی و آسیا میزان اپیزیوتومی همچنان بالا باقی مانده برای مثال در آمریکای لاتین از هر ۱۰ زایمان شکم اول ۹ تای آن اپیزیوتومی انجام می‌شود۵.
| دانلود متن کامل پایان نامه در سایت jemo.ir موجود است |
