می 16, 2021

تحقیق دانشگاهی – بررسی میزان و علل انجام اپیزیوتومی در بیمارستان ایزدی و الزهرا قم در …

اقداماتی که در جهت کاهش انجام اپیزیوتومی شد در یک مطالعه از طریق برنامه بهبود کیفیت مداوم تحت عنوان CQI که هدف آن تعیین تأثیر این برنامه بر کاهش میزان اپیزیوتومی بود و طرح آن :

  1. شناخت فاکتورهای مراقبتی که امکان اپیزیوتومی را افزایش می‌دهد.
  2. اجرای مقدماتی تغییراتی در روند مراقبت که امکان اپیزیوتومی را کاهش می‌دهد.
  3. استراتژی آموزش که شامل تشویق برای تشخیص بهتر در موارد مناسب

و راه‌های کاهش مصرف لوازم و تشخیص دیسترس جنینی و انجام مانورهایی برای محافظت از پرینه در طول زایمان و نتیجه این بررسی نشان داد اگر چه در طول مطالعه کاهش میزان اپیزیوتومی میسر نشد ولی به طور کلی یک کاهش چشمگیری داشت از ۵/۴۴% به ۲/۳۳% و در خانم‌های زایمان اول از ۶/۵۷% به ۲/۴۶% که کاهش میزان اپیزیوتومی در خانم‌های شکم اول همراهی چشمگیری داشت با: کاهش میزان پارگی درجه ۳ و ۴ پرینه، افزایش تولدهایی که بدون آسیب به پرینه بودند یا پارگی‌های مختصر و درجه ۱ داشتند در طول دوره مداخله، افزایش تروماهای واژینال، خونریزی سپس از زایمان که از عوارض مرتبط با تروماهای پرینه است کاهش یافت۳.
در مطالعه‌ای دیگر با عنوان مداخلات آموزشی بر پایه تکثیر کتابخانه سلامت WHO برای بهبود فعالیت‌های مامایی که هدف از آن یک مطالعه سازمان‌دهی شده برای ارزیابی تأثیر استراتژی آموزشی برای استفاده از :
(Reproductive Health Library) RHL WHO در کارهای مامایی است و روش مطالعه برگزاری کارگاه برای دوره ۶ ماهه و تمرکز این کارگاه بر روی افزایش دانش و توانایی استفاده از آن است و اصلی‌ترین نتایج بررسی تغییر در ۱۰ اقدام کلینیکی بود که ۴ تا ۶ ماه بعد از برگزاری سومین کارگاه انجام شد یکی از این اقدامات انجام اپیزیوتومی انتخابی در مقابل اپیزیوتومی روتین بود که در کشور تایلند از ۹۵% به ۳/۵% رسید۶ و در کل هر چند مراقبت‌های زایمانی اخیر از محدودیت استفاده از اپیزیوتومی حمایت می‌کند ولی هنوز نیاز به تلاش بیشتری است برای کاهش میزان اپیزیوتومی به خصوص در کشورهای حال توسعه۵.
اندیکاسیون‌های انجام اپیزیوتومی

  1. علل جنینی (دیسوشی شانه، زایمان بریچ، وضعیت‌های اکسی پوت خلفی – دیسترس جنین و…)
  2. قصد استفاده از فورسپس یا وکیوم
  3. مواردی که کاملاً مشخص است که در آنها در صورت عدم انجام اپیزیوتومی پارگی پرینه رخ می‌دهد۱ و ۲.

بهترین زمان انجام اپیزوتومی
بهترین زمان برای انجام اپیزوتومی موقعی است که قسمت نمایش جنین به پرینه فشار وارد کرده و آن را بر آمده کرده است یعنی زمانی که حداقل ۳ تا ۴ سانتی متر از دیامتر قسمت نمایش جنین قابل رؤیت بوده یا دهانه واژن از حالت بیضی به شکل دایره درآمده و رحم در حال انقباض است در صورتی که اپیزیوتومی بی دلیل زودتر از موعد انجام شود ممکن است میزان خونریزی ناشی از برش در فاصله زمانی بین انجام و زایمان قابل توجه باشد. در صورت انجام دیر هنگام اپیزیوتومی نمی‌توان از بروز پارگی جلوگیری کرد۱ و ۲.
انواع برش اپیزیوتومی:
بافتهایی که در اپیزیوتومی بریده می‌شوند عبارتند از :

  1. پرده‌های مخاطی دیواره خلفی واژن
  2. پوست و بافتهای زیر پوستی ناحیه پرینه
  3. جسم پرینئال که شیار میانی عضله لواتور مقعدی می‌باشد و بین مقعد و واژن توسط تاندونهای مرکزی پرینئوم تقویت می‌گردد. این عضلات شامل عضلات بولبوکاورنو، عضلات عرضی پرینئال سطحی و عمقی و عضلات اسفنکتر خارجی و داخلی مقعد می‌باشد.

الف) نوع خط وسط (median):
این راحت‌ترین نوع اپیزیوتومی از نظر انجام و ترمیم می‌باشد این نوع معمولاً بدون خونریزی است و درد کمتری نسبت به سایر اپیزیوتومی دارد. شیار میانی پرینئوم در این جا بریده می‌شود تبدیل شدن به پارگی درجه چهارم در این نوع شایع است و در مقالات بیشتر از ۹/۲۳% ذکر شده است.
ب) نوع مدیولترال (Medialateral:
برش‌های مدیولترال کمتر موجب پارگی‌های درجه سوم و چهارم می‌شوند و میزان خونریزی و درد در نوع مدین median کمتر است. برش به سمت پایین و خارج اسفنکتر مقعدی انجام می‌شود. ایجاد دیس پارونی پس از زایمان در این نوع شایع است و در ۹% موارد ایجاد پارگی درجه سوم ذکر شده۷.
بخش دوم: مروری بر مطالعات

  1. مطالعات داخلی
  2. در مطالعه خانم مرضیه کبودی با عنوان مقایسه تأثیر اپیزیوتومی رایج و انتخابی به میزان پارگی پرینه در زنان نخست‌زا که با هدف مقایسه تأثیر اپیزیوتومی رایج و روش پیشنهادی سازمان جهانی بهداشت در میزان پارگی پرینه این تحقیق بر روی مراجعین به بیمارستان معتضدی کرمانشاه در سال ۱۳۷۵ انجام گرفت.

تحقیق به روش کارآزمایی بالینی روی تعداد ۵۳۲ نفر انجام گردید بیماران بر حسب مراجعه و به طور تصادفی به دو گروه مورد و شاهد تقسیم شدند. در گروه تجربی انجام یا عدم اپیزیوتومی با توجه به معیارهای سازمان بهداشت جهانی انجام و در گروه شاهد بر حسب روال عادی بیمارستان اپیزیوتومی انجام شد. تأثیر دو روش در بروز پارگی‌های شدید پرینه بررسی شد و مورد قضاوت آماری قرار گرفت.
این تحقیق روی ۵۳۲ نفر انجام گردید که هر گروه ۲۶۶ نفر بود. افراد دو گروه از لحاظ سن، جنس نوزاد، نوزاد ماکروزوم و دور سر نوزاد مشابه بودند میزان بروز پارگی‌های پرینه در گروه شاهد ۳% و در گروه انتخابی ۱/۱ %بود. گروه شاهد ۹۷% با اپیزیوتومی بودن دو در گروه مورد ۴۶% موارد اپیزیوتومی انجام شد P<0.001 میزان بروز پارگی‌های شدید در روش‌های اپیزیوتومی رایج و انتخابی مشابه بود و با توجه به میزان اپیزیوتومی زیاد در روش رایج به کارگیری روش انتخابی طبق پیشنهاد سازمان بهداشت جهانی توصیه شد۸.

  1. مطالعه خانم پریچهر کیمیایی و همکاران با موضوع اثر اپیزیوتومی بر طول مرحله دوم و عوارض زودرس آن بیمارستان مهدیه ۷۹-۱۳۷۸ و با هدف بررسی اپیزیوتومی و عوارض آن و مقایسه با افراد کنترل انجام شد این مطالعه به صورت Seguential randomized clinical trial بر روی ۴۶۶ خانم نولی پار ترم و با نمایش آکسی پوت قدامی که وارد مرحله دوم زایمانی شده و به زمان مناسب برای انجام اپیزیوتومی رسیده بودند انجام گرفت بیماران به طور تصادفی به دو گروه شاهد (اپی مدیولترال) ۲۰۰ نفر و گروه آزمایش (بدون انجام اپیزیوتومی) ۲۶۶ نفر در زمان مناسب برای انجام اپیزیوتومی تقسیم شدند مشخصات دموگرافیک، لیبر زایمان لاسراسیون و نخ استفاده شده در دو گروه مقایسه شده طول مرحله دوم زایمان در گروه شاهد بیشتر از گروه آزمایش بوده، ولی طول زمان مناسب برای اپیزیوتومی تا زایمان در گروه شاهد (دقیقه ۵/۳۷۸/۴) کمتر از گروه آزمایش
    (دقیقه ۴/۳ ۹/۵) بوده. در گروه شاهد اپیزیوتومی مدیولترال معادل لاسراسیون درجه ۲ در نظر گرفته شد که در تمام بیماران وجود داشت و ۲۲ بیمار (۱۱%) نیز لاسیراسیون درجه ۱ جدا از اپیزیوتومی داشتند. تعداد لاسراسیون در گروه آزمایش ۹۶%۲/۱ بود که در ۶۴ نفر (۲۴% ) پرینه کاملاً سالم و ۱۶۸ نفر (۶۴%) لاسراسیون درجه ۱ و ۲۸ نفر (۵/۱۰%) لاسراسیون درجه ۲ داشتند آپگار کمتر از ۷ در هیچ یک از نوزادان دیده نشد. وزن نوزادان که متغیر مداخله‌گر بود در گروه شاهد (۴۲۲ ۴۸/۳۲ گرم) بیشتر از گروه آزمایش (۳۷۶۳۱۷۵) گرم بود به این علت دو گروه از نظر وزن نوزادانی مشابه سازی شده و طول مرحله دوم و زمان مناسب برای زایمان مجدداً در گروه‌ها مقایسه شد. در وزن‌های کمتر از ۳۵۰۰ گرم طول مرحله دوم در هر گروه آزمایش و شاهد مشابه بود ولی انجام اپیزیوتومی باعث کاهش قابل توجه طول زمان مناسب برای اپیزیوتومی تا زایمان در گروه شاهد نسبت به آزمایش شده. این موضوع در وزن نوزاد بالای ۳۵۰۰ گرم صدق نمی‌کرد و طول مرحله دوم در گروه وزنی در گروه شاهد بیشتر از گروه آزمایشی بود و انجام اپیزیوتومی باعث کوتاه شدن فاصله تا زایمان نمی‌شد. براساس این مطالعه عدم انجام اپیزیوتومی به طور روتین با شیوع بیشتر پرینه سالم همراه بود و باعث افزایش قابل توجه لاسراسیون وخیم پرینه نمی‌شود و اثری بر آپگار نوزاد ندارد۹.
  2. در مطالعه خانم ناهید گلمکانی و همکاران با موضوع بررسی میزان صدمات پرینه در مادران نخست زا با اپیزیوتومی رایج و انتخابی که با هدف مقایسه میزان صدمات پرینه در مادران نخست زا با اپیزیوتومی رایج و انتخابی در بیمارستان شهید مدرس کاشمر انجام شد. روش کار ما در این کار آزمایی بالینی تصادفی…. خانم نخست زای ۳۵-۱۷ ساله با شروع خود به خودی زایمان در بیمارستان شهید مدرس کاشمر در سال ۱۳۸۲ انجام شد واحدهای پژوهش ابتدا به صورت متباین بر هدف انتخاب و سپس به روش تخصیص تصادفی در د گروه با اپیزیوتومی رایج و انتخابی قرار گرفتند. همه زایمان‌ها توسط پژوهشگر انجام شد اما فراوانی صدمات پرینه توسط پژوهشگر دیگری که از گروه بندی اطلاع نداشت صورت گرفت.

ابزار جمع‌آوری داده‌ شامل فرم‌های مصاحبه مشاهد و مقیاس سنجش قدرت عضلات کف لگن بر تجزیه و تحلیل داده‌ها با آزمون‌های دانشجویی مجذور کای. من ویتنی و فیشر با استفاده از نرم‌افزار SPSS (از نسخه ۵/۱۱) صورت گرفت و یافته‌ها در گروه انتخابی ۱۲ نفر (۲۴%) اپیزیوتومی و در گروه رایج ۵۰ نفر (۱۰۰%) اپیزیوتومی شدند (P<0.001) صدمات پرینه در گروه اپیزیوتومی انتخابی ۶۲% و در گروه ای رایج ۱۰۰% بود که تفاوت آماری معناداری داشت (P<0.001). هر دو گروه از نظر متغیرهای مؤثر بر صدمات پرینه همگن بودند. براساس این مطالعه انجام اپیزیوتومی انتخابی سبب کاهش صدمات پرینه می‌شود که می‌تواند به عنوان روشی ایمن با صرف وقت کمتر جایگزین اپیزیوتومی رایج شود۱۰.

برای دانلود فایل متن کامل پایان نامه به سایت 40y.ir مراجعه نمایید.